作者：CarlosArturoBuitragoDuqueMédicoespecialistaenGinecologíayObstetricia,UPB.ColposcopistaFUCS,LaparoscopiastaCES.ClinicaSomaMedellinColombia

译者：黄睿

审校：夏恩兰

译者单位：首都医院宫腔镜诊治中心

尽管用于子宫肌瘤切除术的的新型宫腔镜器械正在发展，但在一些国家，宫腔镜下子宫肌瘤单极电切术仍然是最常用的技术。“皮瓣”技术被认为是一种可降低手术并发症风险的选项。利用这项技术，膨宫液甘氨酸的用量减少因而降低水中毒的风险，亦可降低子宫穿孔的风险，同时缩短手术时间，并可保留假包膜。

背景

宫腔镜下子宫肌瘤切除术是一种微创性手术，也是粘膜下肌瘤患者的标准治疗方式。文献中报道了几种技术，可根据技术的易掌握性和外科医生的喜好来选择(1-4)。不幸的是，由于经济因素限制了新技术的使用，尤其是在发展中国家，宫腔镜下子宫肌瘤电切术并不常见。因此，尽管有了新技术的发展，宫腔镜下单极电切术仍然是最常用的技术。

据报道，在90%的病例中，宫腔镜下子宫肌瘤切除术可以改善子宫异常出血，并提高生育力(53-70%)(5-11)。宫腔镜手术的不良事件发生率较低，荷兰(12)和德国(13)的发生率分别为0.28%和0.24%。然而，肌瘤切除术和子宫成形术是宫腔镜手术中并发症发生率最高的手术，其发生率高达10%(14)。

已经报道的几种肌瘤切除技术，包括传统手术中的单极、双极电切技术及肌瘤粉碎技术，以及无需取出肌瘤组织的门诊手术(15，16)。子宫肌瘤切除术首先应充分选择患者，考虑肌瘤的大小、数量和位置等因素，以确定手术的难度(17，18)。为了更易做出决策，年Lasmar提出了一种利用客观参数评估宫腔镜下子宫肌瘤切除术的可行性的分类方法(19)。

完全在宫腔内的0型和1型肌瘤可以气化和/或切除，然而对于那些体积较大或在一定程度穿透的子宫肌层的1型及2型黏膜下肌瘤，需要仔细的计划和更专业的判断。这就是为什么要实施一项技术来缩短手术时间，减少甘氨酸的用量，并且避免电切肌瘤底部以降低并发症的风险，这使切除更大更深的肌瘤成为可能。

▲图1:钳夹宫颈

技术介绍

操作在手术室进行，用2个单齿把持钳(图1)抓住宫颈前唇11点及1点，钳夹适量组织，从而减少宫颈撕裂的风险。首先进行诊断性宫腔镜检查，然后进行宫颈扩张，以甘氨酸澎宫，使用10毫米电切镜进行操作；从肌瘤中央最突出的部位开始切除，缩减肌瘤体积，使最突出部位最后形成“U”型(图2)，通过反复切割使边缘形成长的皮瓣，以便被抓取。假如肌瘤位置很深，肌瘤周围的子宫内膜组织可能被切除，这样能更好的形成皮瓣，从而使肌瘤更易去除来减少子宫内膜的损伤(图示1)。

▲图2:在肌瘤的中心最突出的部位开始的切除，使肌瘤体积缩小，最后留下最突出的部分为U型

撤出宫腔镜后，使用一个小圆钳(注意:永远不要用齿钳)，利用空间记忆抓住肌瘤的皮瓣，然后缓慢的旋转，逐渐往外牵引，肌瘤将被取出(图3)。当检查取出的组织时，很容易辨别出肌瘤靠近的肌层的那面，这就确保肌瘤是被完整取出，因为这面是光滑、可反光的---“光亮面”(图4)。一旦肌瘤被去除，再次置宫腔镜检查，观察宫腔及瘤窝情况，电凝止血，尽量保存假包膜的完整性(图片5)。

讨论

▲图示1.皮瓣的形成

对妇科医生来说，子宫肌瘤的治疗特别是较大的肌瘤和Figo分类的2型黏膜下肌瘤，通过常规宫腔镜手术完成是一个挑战。治疗的成功在于充分的病人选择。术前促性腺素释放素抑制剂（GnRh-a）的使用，可以缩小肌瘤的体积及其血管化，从而减少术中出血和澎宫液吸收，但是由于子宫肌层变薄会增加穿孔的风险，肌层的缺失因肌瘤的质地及肌瘤-肌层交界处致密性的不同而出现差异，除此以外，肌层的缺失似乎与术前用于宫颈准备的米索前列醇有关(18、20)。

宫腔镜下子宫肌瘤切除术对治疗月经量增多和不孕(5-10)是有效的。这种外科手术能减少疼痛，术后恢复快速，并能立即改善生活质量(21)。在大多数情况下，有可能在单次手术中切除肌瘤，二次手术切除的可能性较低(22)。在外科咨询中，应始终提供这种治疗方案，因为它的侵入性较低，住院时间较短，费用较低，粘连发生率低，临床反应良好(23)。

宫腔镜手术用于切除大的2型黏膜下肌瘤发生并发症的风险较高，因而存在局限性(2，22)，但是宫腔镜下肌瘤电切结合肌瘤的摘除术可用于切除大的肌瘤，这种手术方式可缩短手术时间，减少甘氨酸的液体量，因此可降低水中毒和子宫穿孔的风险(23)。

结论

这一新技术结合了宫腔镜电切术及肌瘤摘除术，作为切除粘膜下的肌瘤的一种可行的替代方法，特别适用于大的肌瘤。由于存在一个盲操作的步骤，它可能不被普遍接受，但是通过精细的操作和适当的训练可使并发症发生率降至最低。尽管我们已将这项技术用于临床多年，也没有发生重大的不良事件，但为了获得普遍的接受，我们需要进行前瞻性的研究来进行参数比较，并确定这项新技术的安全性、重复性和有效性。

参考文献：

1.UsandizgaJA,DelaFuentePY,.TratadodeObstetriciayGinecología.Vol.2.Interamericana.;.p.

2.IndmanPD.Hysteroscopictreatmentofsubmucousmyomas.ClinObstetGynecol.;49(4):–.

3.ValleRF,BaggishMS.Hysteroscopicmyomectomy.In:BaggishMS,ValleRF,GuedjH,editors.Hysteroscopy:VisualPerspectivesofUterineAnatomy,PhysiologyandPathologyDiagnosticandOperativeHysteroscopy.3rded.Philadelphia,PA:LippincottWilliamsamp;Wilkins;.p.–.

4.LittaP,VasileC,MerlinF,PozzanC,SaccoG,GravilaP,etal.Anewtechniqueofhysteroscopicmyomectomywithenucleationintoto.JAmAssocGynecolLaparosc.May;10(2):–70.

5.GarciaC-R,TureckRW.Submucosalleiomyomasandinfertility.FertilSteril.;42(1):16–19.

6.SmithDC,UhlirJK.Myomectomyasareproductiveprocedure.AmJObstetGynecol.;(6):–.

7.HallezJP.Single-stagetotalhysteroscopicmyomectomies:indications,techniques,andresults.FertilSteril.;63(4):–.

8.WalkerCL,StewartEA.Uterinefibroids:theelephantintheroom.Science.;():–.

9.VercelliniP,ZàinaB,YaylayanL,PisacretaA,DeGiorgiO,CrosignaniPG.Hysteroscopicmyomectomy:long-termeffectsonmenstrualpatternandfertility.ObstetGynecol.Sep;94(3):–7.

10.FernandezH,SefriouiO,VirelizierC,GervaiseA,GomelV,FrydmanR.Hysteroscopicresectionofsubmucosalmyomasinpatientswithinfertility.HumReprod.;16(7):–.

11.MunroMG.Uterineleiomyomas,currentconcepts:pathogenesis,impactonreproductivehealth,andmedical,procedural,andsurgicalmanagement.ObstetGynecolClinNorthAm.Dec;38(4):–31.

12.JansenFW,VredevoogdCB,VanUlzenK,HermansJO,TrimbosJB,Trimbos-KemperTC.Complicationsofhysteroscopy:aprospective,multicenterstudy.ObstetGynecol.;96(2):–.

13.AydenizB,GruberIV,SchaufB,KurekR,MeyerA,WallwienerD.Amulticentersurveyof