腹腔镜下子宫肌瘤剥除术（LM）是子宫肌瘤的常用治疗方法，吴小华教授在第三届京津冀妇科微无创高峰论坛暨石家庄市妇科肿瘤专业委员会年会上，为加深大家的了解，对LM做了详细的解析。

与开腹肌瘤剥除术相比，腹腔镜下子宫肌瘤剥除术（LM）具有术后复发率低、恢复快的优势。但选择其治疗子宫肌瘤的过程中，除了考虑其优势以外，还要了解这些。　

LM的适应症 　　

单发或多发浆膜下子宫肌瘤，肌瘤最大直径≤10cm，带蒂肌瘤最为适宜；单发或多发肌壁间子宫肌瘤，肌瘤最小直径≥4cm.最大直径≤10cm；多发肌瘤者肌瘤数目≤10个；术前已经除外肌瘤恶变可能。 　　LM的禁忌症 　　

子宫肌瘤有恶性肿瘤征兆；妊娠子宫（妊娠期子宫，盆腔充血，术中出血多，血液处于高凝状态，术后易形成血栓及栓塞）；直径3cm的肌壁间子宫肌瘤，尤其是子宫肌壁间多发性“碎石样”小肌瘤，术中探查时难以发现肌瘤位置，容易遗漏；通常当肌瘤体积10-12cm或者不同部位肌瘤数目≥4个时（尚无统一定论），不建议行LM（标本取出和操作困难）；肿瘤生长部位特殊，手术困难，如子宫颈部、近输尿管、膀胱或子宫血管处。 　　LM术前准备 　　

纠正贫血，缩小体积：GnRH-a、达那唑、米非司酮；除外子宫内膜病变，诊断性刮宫。 　　LM切口的选择 　　

LM根据肌瘤位置可选择横、纵、斜切口，甚至T型切口，多数情况下应用单极电钩行肌瘤剥除，且术中行子宫动脉结扎时可明显的减少术中出血，对于未生育者尽量减少切断子宫基层纹理，此时选择纵切口较适宜。 　　LM术中技巧 　　

1.减少电切，以锐切或电损伤小的手术器械代替（电切开可以阻断供应血管区的血流，但可能导致肌瘤剥除部位愈合的不良）。 　　

2.切开时，应尽量保留肌纤维（即使是浆膜下肌瘤也不应该采用棱形切口切除部分肌肉组织，因肌纤维细胞不可再生）。 　　

3.合理使用电凝止血（LM术中如果过度电凝，可使子宫边缘组织对合欠佳，深部肌层坏死，容易造成术后局部肌层薄弱、子宫壁肌纤维组织增生、子宫肌纤维弹性及扩张性减弱，导致子宫伤口愈合不良，孕期发生子宫破裂，但若止血不充分，易形成血肿，影响愈合）。 　　

4.准确对合，彻底缝合，不留死腔（术中缝合技术适LM术后子宫破裂的主要原因。缝合不彻底或未按解剖关系准确对合，会导致子宫肌层出现薄弱点）。 　　

5.尽量避免穿透子宫腔，维持子宫正常形态（尤其对有生育要求者，在保证手术顺利前提下尽量减少子宫切口的深度及长度）。 　　减少术中出血的方法 　　

动脉阻断优于肌瘤假包膜内注射垂体后叶素或催产素；子宫上切口选择；切开肌壁时，注意解剖层次；避免假包膜撕裂；假包膜内血管应先凝后切；及时缝合子宫创面。 　　技巧与对策 　　

出血——子宫动脉阻断术；复发——“精密探测仪”； 　　

深层较大肌瘤——切开与缝合技巧；粘连——防粘连及电刀的使用

防止术后子宫切口愈合不良和妊娠期子宫破裂 　　

1.缝合不良和感染是主要影响因素，其中最主要是缝合不良。2.过度电凝和仅电凝止血而不缝合是不可忽视的危险因素（强调：分层缝合，对合良好）。3.止血彻底。4.避免热损伤，子宫创面避免大范围的电凝。5.处理肌瘤处血管以双极电凝为好。6.即使很小的肌瘤肌壁间挖出也要缝合止血，不要电凝止血，更不要将电凝钳插入肌层过度电凝。 　　LM术后妊娠时间的选择 　　

子宫肌瘤剥除术后妊娠时间是影响术后妊娠和妊娠结局的关键因素。间隔时间过短子宫破裂的风险相对升高，虽然子宫破裂的发生率只有0.2%左右，但一旦发生会造成严重母儿并发症甚至死亡。间隔时间过长，盆腔粘连及肌瘤复发等不孕因素会影响术后妊娠。

　　　文章来源于第三届京津冀妇科微无创高峰论坛暨石家庄市妇科肿瘤专业委员会年会吴小华教授《妊娠与子宫肌瘤》讲课

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