本文原载于《中华全科医师杂志》年第4期

慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)，是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，患病人数多，病死率高。由于COPD呈缓慢进行性发展，严重影响患者的劳动能力和生存质量。目前COPD在全球已成为第四位的致死原因，引起了世界各国的重视。在我国COPD同样也是一种常见病，严重影响广大人民的身体健康。近年来COPD流行病学调查表明，我国40岁以上人群中COPD的患病率为8.2%，其患病率之高是十分惊人的，在世界上处于较高水平。据统计，在我国死因顺位中，COPD位居第三位，而在农村中，则占死因的首位。由于我国是农业大国，农村人口占80%，故对COPD预防和治疗更具有重要意义。提高COPD的临床诊断水平，可以更有效地减轻COPD患者的病痛，降低病死率，减轻疾病负担。

1．深入领会COPD的新定义：

年GOLD颁布的COPD全球策略修订版对COPD的定义进行了更新[1]。新定义为：COPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。

新定义首次将急性加重和合并症写入定义。以持续存在的气流受限取代旧定义中的不完全可逆性气流受限。持续存在的气流受限更准确地反映了COPD病理生理特征和疾病过程。也给临床医师一个清晰的提示，即：COPD的治疗应该是长期规律地进行，如果未出现明显药物不良反应或病情恶化，需维持在同一水平长期且规律用药。因为COPD患者的气流受限是持续存在的，治疗不能三天打鱼两天晒网，只有长治才能久安。

2．深刻认识COPD的临床症状：

COPD特征性的症状是慢性和进行性加重的呼吸困难、咳嗽和咳痰。慢性咳嗽和咳痰常先于气流受限多年而存在。①呼吸困难：是COPD最重要的症状，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。②慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著，少数病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。③咯痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。④喘息和胸闷：重症患者有明显的喘息，听诊有广泛的吸气或呼气相哮鸣音。⑤全身症状：在疾病过程中，特别是较重患者，可能会出现全身症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁或焦虑等。

3．充分了解COPD的病史：

COPD的患病过程具有以下特征：①多有长期较大量吸烟史。②有职业性或环境有害物质接触史，如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒、有害气体或生物燃料的接触史。③有家族聚集倾向。④多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。⑤合并症包括心脏病、骨质疏松、骨骼肌肉疾病和肺癌等。⑥对患者生存质量有影响，包括活动能力受限、劳动力丧失、抑郁和焦虑等。⑦COPD后期会出现低氧血症和(或)高碳酸血症，可并发慢性肺源性心脏病和右心衰竭。

4．仔细检查COPD患者的体征：

COPD早期体征可以不明显，但随着疾病进展，常有以下体征：①视诊及触诊：胸廓形态异常，包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽及腹部膨凸等；常见呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸运动，重症可见胸腹矛盾运动；患者不时采用缩唇呼吸以增加呼出气量；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大。②叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。③听诊：两肺呼吸音可减低，呼气延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。

5．进行必要的实验室检查：

(1)肺功能检查：

肺功能检查是判断气流受限重复性较好的客观指标，对COPD的诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均具有重要意义。气流受限是以第一秒用力呼气容积(FEV1)和FEV1与用力肺活量(FVC)之比(FEV1/FVC)降低来确定的。FEV1/FVC是COPD的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。FEV1占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，变异性小，易于操作，应作为COPD肺功能检查的基本项目。吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC%70%者，可确定为持续存在的气流受限。

(2)胸部X线检查：

X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。COPD早期胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；主要X线表现为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，除右心增大的X线征外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。

(3)血气分析：

通常氧饱和度92%时应该进行血气分析检查。呼吸衰竭的血气诊断标准为海平面呼吸空气时动脉血氧分压(PaO2)60mmHg(8.0kPa)，伴或不伴动脉血二氧化碳分压(PaCO2)50mmHg(6.7kPa)。

(4)其他实验室检查：

当出现低氧血症时，即PaOmmHg(7.3kPa)时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积55%可诊断为红细胞增多症。并发感染时，痰涂片可见大量中性白细胞，痰培养可检出各种病原菌，常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。

1．全面采集病史进行评估：

首先应该全面采集病史，包括症状、既往史和系统回顾、接触史。症状包括慢性咳嗽、咯痰、气短；既往史和系统回顾应注意：①童年时期有无哮喘、变态反应性疾病、感染及其他呼吸道疾病如结核；②COPD和呼吸系统疾病家族史；③COPD急性加重和住院治疗病史；④有相同危险因素(吸烟)的其他疾病，如心脏、外周血管和神经系统疾病；⑤不能解释的体重下降；⑥其他非特异性症状，如喘息、胸闷、胸痛和晨起头痛；⑦注意吸烟史(以包年计算)及职业、环境有害物质接触史等。

2．发现COPD诊断的主要线索：

任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或多痰的患者(表1)，并且有暴露于危险因素的病史，在临床上需要考虑COPD的诊断。

3．COPD的诊断：

应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。肺功能检查是诊断COPD的金标准，持续存在气流受限是诊断COPD的必备条件，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70%即明确存在持续的气流受限，除外其他疾病后可确诊为COPD。凡具有吸烟史及(或)环境职业污染和生物燃料接触史，临床上有呼吸困难或咳嗽、咯痰病史者，均应进行肺功能检查。

COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核和弥漫性泛细支气管炎等相鉴别(表2)，尤其需要与支气管哮喘鉴别。

1．COPD与支气管哮喘的鉴别诊断：

多数病例可依据以下几点鉴别于支气管哮喘。COPD多于中年后起病，哮喘则多在儿童或青少年期起病；COPD症状缓慢进展，逐渐加重，严重时合并肺源性心脏病，支气管哮喘则症状起伏大，极少合并肺源性心脏病；COPD多有长期吸烟史和(或)有害气体、颗粒接触史，支气管哮喘患者常伴过敏体质、过敏性鼻炎和(或)湿疹等，部分患者有哮喘家族史；COPD时气流受限持续存在，哮喘时多为可逆性。其中病史尤为重要，支气管哮喘者常因某些刺激而发生阵发性的哮喘发作或加重，又可经治疗或不经治疗而自然缓解，这些特点在COPD不具备。

虽然COPD的炎症过程与支气管哮喘有本质上的差别，但临床实践中，有时鉴别起来相当困难。典型的支气管哮喘容易诊断，典型的COPD也容易诊断，但部分病程较长的哮喘患者已发生气道重塑，也会持续存在气流受限，少数患者可同时患有这两种疾病，具有两种疾病的临床和病理生理特征。几乎所有哮喘患者周围血中的嗜酸细胞均有普遍增加，而COPD急性加重期也可有嗜酸细胞的增多；重症哮喘患者气道中也会有中性粒细胞的炎症过程，与COPD相似；既往所谓的慢性喘息支气管炎患者常先有多年的吸烟、咳嗽、咳痰，而后出现哮喘，于病情加重时，肺部出现广泛哮鸣音，经治疗后哮鸣音有不同程度减少，甚至完全消失；许多患者也有过敏表现和血IgE、嗜酸细胞增高，对这类患者的诊断最为困难，实际上是COPD合并支气管哮喘或者支气管哮喘合并COPD。COPD合并支气管哮喘的患者，其气流受限最终发展为持续存在。

慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘这三种疾病在临床上经常遇到。COPD与慢性支气管炎和肺气肿关系密切，但需要注意临床上患者有咳嗽、咯痰等症状时，并不能立即诊断COPD。如患者只有慢性支气管炎和(或)肺气肿，而无持续存在的气流受限，则不能诊断为COPD，患者仅可诊断为单纯的慢性支气管炎和(或)肺气肿，如果支气管哮喘患者的气流受限能完全逆转，则没有合并COPD。实际上在许多病例中，某些支气管哮喘患者并发的气流受限并不能完全逆转；而某些COPD患者却伴有气流受限的部分逆转，且合并气道高反应性，此时很难将这两类患者区分开。慢性支气管炎和肺气肿合并气流受限常同时存在，某些支气管哮喘患者同时也可以并发这两种疾病：即慢性支气管炎和肺气肿。

2．COPD与充血性心力衰竭的鉴别诊断：

COPD的重要临床表现之一是呼吸困难，而呼吸困难是充血性心力衰竭的重要症状之一，有时需要鉴别两者。充血性心力衰竭的主要症状为呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、咳嗽、咯血性痰、衰弱、乏力等，痰中有大量的心力衰竭细胞，体检发现左心增大、心前区器质性杂音、肺动脉瓣第二音亢进、奔马律、双肺底湿啰音等。充血性心力衰竭所致的呼吸困难具有以下特点：①常有重症心脏病存在，如高血压心脏病、二尖瓣膜病和冠状动脉粥样硬化性心脏病等；②呼吸困难在坐位或立位减轻，卧位时加重；③肺底部出现中、小湿啰音；④X线检查心影增大，肺门及其附近充血，或兼有肺水肿征；⑤静脉压正常或升高；⑥肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限)。

3．COPD与支气管扩张的鉴别诊断：

支气管扩张患者有时也可合并气流受限，但多数有肺炎病史，特别是麻疹、百日咳、流感等所继发的支气管肺炎。咯血是支气管扩张的常见症状，90%患者有不同程度的咯血，并可作为诊断的线索。咳嗽和咯痰也为常有的症状，痰量可为大量，每天达数百毫升(湿性型)，痰液静置后可分层。支气管扩张的好发部位是下肺，以左下叶较右下叶为多见。病变部位出现呼吸音减弱和湿性啰音，常有杵状指(趾)。

胸部HRCT可用于诊断支气管扩张，表现为：①柱状支气管扩张：如伴发黏液栓时，呈柱状或结节状高密度阴影。当支气管管腔内无内容物时，表现为支气管管腔明显增大，管壁增厚。呈现为环状、或管状阴影，肺野外带见到较多的支气管影像。②囊状支气管扩张：常表现为分布集中，壁内、外面光滑的空腔，有时可见液平。③支气管扭曲及并拢：因肺部病变牵拉导致支气管扩张时，常合并支气管扭曲及并拢。

4．COPD与肺结核的鉴别诊断：

与COPD不同，肺结核患者以青壮年居多，常常以咯血为初发症状就诊，咯血后常有发热，常同时具有疲乏、食欲不振、体重减轻、午后潮热、盗汗、脉快、和心悸等全身中毒症状。有下列表现时应考虑肺结核的可能：①咳嗽、咳痰≥3周，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状；②发热(常午后低热)，可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调；③结核变态反应引起的过敏表现，如结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症等。④结核菌素皮肤试验(PPD试验)呈现强阳性，可做为诊断结核病的参考。

胸片检查很重要，痰结核菌检查阳性可确诊为肺结核，且可肯定病灶为活动性。但痰菌阴性并不能否定肺结核的存在。

5．COPD与闭塞性细支气管炎的鉴别诊断：

闭塞性细支气管炎是一种小气道疾病，患者可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史，发病年龄通常较轻、且不吸烟。临床表现为快速进行性呼吸困难，肺部可闻及高调的吸气中期干鸣音；胸片提示肺过度充气，但无浸润阴影，CT在呼气相显示低密度影；肺功能显示阻塞性通气功能障碍。

6．COPD与弥漫性泛细支气管炎(DPB)的鉴别诊断：

DPB是副鼻窦-支气管综合征，其特征为慢性鼻窦炎和支气管炎症。主要表现为慢性咳嗽、咯痰、伴有气流受限和活动后呼吸困难，并可导致呼吸功能障碍，常有反复发作的肺部感染，并可诱发呼吸衰竭。DPB与COPD在临床症状上有相似之处，但DPB具有特殊的病理学和影像学表现。

以气流受限的程度进行肺功能评估，即以FEV1占预计值百分比作为分级标准(为吸入支气管舒张剂后的FEV1值)，共分为4级(表3)。

COPD的病程可分为急性加重期和稳定期。加重期患者出现超越日常状况的持续恶化，需改变常规用药，在疾病过程中患者常有短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，脓性或黏脓性痰，可伴有发热等炎症明显加重的表现；稳定期患者的咳嗽、咯痰和气短症状稳定或轻微。

参考文献（略）

（稿日期：-02-09）

（文编辑：邵隽一）