来源：心电学杂志

心房颤动的f波在房室交接区发生隐匿性传导,易使逸搏灶隐匿激动,导致逸搏周期不固定。一旦逸搏周期规整,很可能是房室交接区不应期延长出现二度房室传导阻滞合并房室干扰现象、三度房室传导阻滞或完全性干扰性房室分离。对这三者的区别,主要取决于逸搏频率。现将我院～年所见48例作一分析。

临床和心电图资料

本组48例,男性21例,女性27例,年龄19～88(50.6±17.4)岁。临床诊断:风湿性心脏病25例,冠心病13例,扩张型心肌病5例,高血压心脏病合并脑溢血3例,冠心病合并肺源性心脏病1例,系统性红斑狼疮合并尿毒症、左侧力心衰竭1例。所有病例口服地高辛和/或静脉注射西地兰,16例有低钾血症(血清钾2.1～3.2mmol/L)。经停用洋地黄、适量补钾等治疗,除5例安置人工起搏器外,其余均在1周内房室传导阻滞消失。

本组48例心电图表现形式有10类:

1.R_R间期规则,QRS形态正常。

(1)心室率40～60次/min,表现心房颤动、三度房室传导阻滞,房室交接区逸搏心律(19例)。

(2)心室率61～75次/min,表现心房颤动,提示三度房室传导阻滞、加速性房室交接区逸搏心律(3例)。

2.R_R间期规则,QRS波群宽大畸形。

(1)心室率40次/min,表现心房颤动、三度房室传导阻滞、室性逸搏心律(3例)。

(2)心室率41～60次/min,表现心房颤动,三度房室传导阻滞,加速性室性逸搏心律(5例)。

(3)心室率61～75次/min,表现心房颤动,提示三度房室传导阻滞,加速性室性逸搏心律(2例)。

3.R_R间期基本规则,QRS形态多种,心室率60次/min,表现心房颤动、三度房室传导阻滞,房室交接区逸搏心律合并加速性室性逸搏心律及其室性融合波群(1例,图1)。

图1患者男性,65岁,冠心病。动态心电图示心房颤动,R_R间期1.28～1.32s,频率45～47次/min,QRS波群形态有3种:(1)如R4,MV1呈R型、MV5呈qRs型,时间0.14s,为加速性室性逸搏。(2)如R3,MV1呈rS型、MV5呈qR型,时间0.08s,为房室交接区性逸搏。(3)其余MV1呈rSr′型、MV5呈qRsr′型,时间0.12s,为室性融合波群。心电图诊断:心房颤动,三度房室传导阻滞,房室交接区性逸搏心律,加速性室性逸搏心律及室性融合波群,洋地黄中毒,ST_T改变。

4.大部分心室率慢而规则,室性期前收缩后诱发数个不等较短R_R间期,表现心房颤动,房室交接区逸搏心律,三度房室传导阻滞、室性期前收缩诱发房室交接区韦金斯基现象(1例,图2)。

图2患者男性,74岁,冠心病。心电图示心房颤动,基本R_R间期2.35～2.58s,频率23～26次/min,室性期前收缩后连续出现2次f波下传的QRS波群。心电图诊断:心房颤动,三度房室传导阻滞,缓慢的房室交接区逸搏心律伴不齐,交接区韦金斯基现象,洋地黄中毒,T波改变。

5.心室率慢而显著不规则,QRS波群宽大畸形,表现心房颤动,三度房室传导阻滞,室性逸搏心律伴静止引起心室静止(1例,图3)。

图3患者女性,67岁。冠心病,昏厥待查。心电图示心房颤动,QRS波群形态Ⅱ呈rS型,时间0.18s,R_R间期1.56～1.74s,频率35～38次/min,V1呈rsR′型,R_R间期4.03～5.62s。心电图诊断:心房颤动,三度房室传导阻滞,室性逸搏心律伴不齐及静止引起短暂心室静止,洋地黄中毒。安置人工起搏器后病情稳定。

6.表现室性期前收缩二、三联律,其逆偶联间期(R′_R间期)固定或与逸搏周期相等:(1)R′_R间期1.0～2.0s,频率30～60次/min,表现心房颤动,房室交接区逸搏_室性期前收缩二、三联律,三度房室传导阻滞(7例,图4)。

图4患者男性,40岁。风湿性心脏病,二尖瓣狭窄伴关闭不全、心力衰竭三度。心电图示心房颤动,室性期前收缩二联律,逆偶联间期R′_R间期1.80s,频率33次/min。心电图诊断:心房颤动,三度房室传导阻滞,缓慢的房室交接区逸搏,室性期前收缩二联律,洋地黄中毒。

(2)R′_R间期0.80～1.0s,频率60～75次/min,表现心房颤动,加速性房室交接区逸搏_室性期前收缩二联律,提示三度房室传导阻滞(1例)。

7.每3个快频率宽大畸形QRS波群后延迟出现1个宽大畸形的QRS波群,表现心房颤动,短串性室性心动过速,加速性室性逸搏、提示三度房室传导阻滞(1例)。

8.R_R间期由短→长→突长,周而复始,QRS形态正常,表现心房颤动,房室交接区上层三度阻滞,加速性房室交接区逸搏心律伴结室交接区文氏型阻滞(1例,图5)。

图5患者男性,60岁,冠心病。心电图示P波消失,代之以纤细的f波,R_R间期由0.85-1.08～1.10-1.43s逐渐延长,周而复始,表明QRS波群不是由f波下传,而是由房室交接区节律点发放,其基本周期为(0.85+1.10+1.43)÷4=0.85s,频率70次/min,在下传心室时出现4∶3文氏型传导阻滞。心电图诊断:心房颤动,房室交接区上层三度阻滞,加速性房室交接区逸搏心律伴结室交接区4∶3文氏型传导阻滞,洋地黄中毒。

9.R_R间期呈长、短数种,长、短R_R间期呈倍数关系,表现心房颤动,房室交接区上层三度阻滞,房室交接区逸搏心律或加速性逸搏心律伴结室莫氏二型～高度阻滞(2例,图6)。

图6患者男性,74岁,冠心病。心电图示心房颤动,有1次室性期前收缩,短R_R间期0.70～0.72s,长R_R间期2.09、3.53s,分别为短R_R间期的3倍和5倍。心电图诊断:心房颤动,房室交接区上层三度阻滞,加速性房室交接区逸搏心律伴结室交接区二度～高度传导阻滞。

10.心室率较快时QRS波群呈完全性预激综合征图形,其R_R间期不规则,而延迟出现的QRS波群正常化,其R_R间期规则,表现心房颤动,房室正道三度阻滞,房室交接区逸搏,“获得性”预激综合征,即Kent束顺向传导功能在房室正道传导良好时未能显现,而仅在正道发生传导阻滞时才表现出来(1例,图7)。

图7患者男性,64岁,冠心病。既往心电图未见预激综合征图形。心电图示心房颤动,QRS波群宽大畸形,时间0.18s,有δ波,为B型完全性预激综合征。长V1导联QRS波群正常化的搏动R2、3、9有等长的周期为1.18s,提示为房室交接区逸搏(R9系室性融合波群),其它QRS时间特别宽,都是完全由旁道下传的完全性预激综合征波形。心电图诊断:心房颤动,三度房室传导阻滞、“获得性”B型完全性预激综合征,房室交接区性逸搏,洋地黄中毒。

讨论

1.心房颤动合并三度房室传导阻滞,除完全性房室分离外,足够慢的心室率应以多少为标准?窦性节律时诊断三度房室传导阻滞必须具备以下条件[1]:

(1)完全性房室分离

(2)足够慢的心室率45次/min

(3)R_R间期P_P间期的2倍,且心房率次/min。

而心房颤动合并三度房室传导阻滞心室率应慢至多少,未见统一标准。有人认为心室率应慢至30～40次/min[2],或达到下级起搏点自搏频率(房室交接区40～50次/min、心室35～40次/min)时[3]。本组48例中仅有6例心室率为30～40次/min,33例在41～60次/min,9例在61～75次/min,即本组69%病例心室率在41～60次/min。若将心室率慢至30～40次/min作为标准,必将漏诊许多病例。因此我们认为心房颤动合并三度房室传导阻滞的心室率标准确切地说应指逸搏频率≤60次min,而不指平均心室率。

2.心房颤动合并三度房室传导阻滞又伴发室性期前收缩二、三联律时,很容易漏诊三度房室传导阻滞,此时只要测量逆偶联间期固定1.0s或与逸搏周期一致,即可诊断合并三度房室传导阻滞。

3.心房颤动合并房室双层阻滞,心电图多表现为房室交接区上层三度阻滞,下层文氏型或莫氏Ⅱ型传导阻滞。其特点为QRS波群形态正常,R_R间期由长→短→突长呈“渐短突长”或由短→长→突长呈“渐长突长”,周而复始。或R_R间期呈长、短数种,长R_R间期与短R_R间期呈倍数关系。表明f波与QRS波群无关,存在完全性房室分离,应首先考虑房室交接区上层发生三度阻滞影响f波下传,交接区节律点在下传心室途中又出现文氏型或莫氏Ⅱ型传导阻滞。心房颤动合并房室双层阻滞尤其是伴结室交接区文氏型传导阻滞时,因R_R间期长短不一,很容易漏诊,应特别注意。

4.心房颤动合并三度房室传导阻滞的多见于洋地黄中毒或伴发低钾血症,因洋地黄既能抑制房室传导,又能提高异位灶的兴奋性,低钾血症可引起细胞膜呈“极化不全”状态,使动作电位0相上升速度与幅度降低,出现传导阻滞[4]。一般情况下,洋地黄中毒所致三度房室传导阻滞部位较高,心室率较快,对血流动力学影响较少,较少发生阿-斯综合征,如诊断、治疗及时,预后良好。

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