翻译：陈明月编辑：王剑荣

体外血液净化技术(extracorporealbloodpurification,EBP)为器官功能障碍的危重症患者提供支持治疗。连续性肾替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)是这些患者首选的肾脏支持治疗，同时可协调各人工器官支持系统之间的相互联系。重症监护小组应该熟悉序贯体外治疗的概念，并计划如何在临床实践中运用新的治疗形式。CRRT作为一种辅助治疗，可为心脏、肺、肝脏和免疫系统提供支持，本文通过一则临床分析，我们将重点探讨CRRT的拓展适应症，并详细介绍如何进行CRRT，每种治疗方式的常见并发症，以及是否需要单独或几项技术联合治疗。

CRRT最初是被设计用于新生儿和婴儿的肾脏功能支持，后也逐渐运用于重症成人患者。现在CRRT在众多临床情况下用于支持除肾脏以外的不同器官，例如脓毒症，急性肝损伤，急性呼吸窘迫综合征和心源性休克等。CRRT适应症的扩展与序贯体外治疗的观念是息息相关的。根据临床疾病和溶质分子类型选择个体化治疗，可增加患者从特定血液净化技术中获益的可能性(如图1)。

在脓毒症，损伤相关分子(如细胞因子)和病原体相关分子的清除可帮助减缓疾病发展。在急性肝损伤，CRRT可降低血氨相关神经毒性的风险，且人工肝支持系统可有效降低胆红素和胆汁酸浓度。在急性呼吸窘迫综合征，体外CO2清除保证了超保护性肺通气的进行，避免高碳酸血症的危害，并降低呼吸机相关肺损伤的发生率。对于心源性休克和心脏手术这类容量反应窗窄的患者，CRRT通过容量管控可减轻进一步心肌损伤。

一名35岁女性，因风湿性心脏病二尖瓣置换术术后收住ICU。术后3小时患者纵隔胸腔引流量为ml，于是再次手术打开胸腔以清除血肿。返回ICU时患者需要升压药和正性肌力药维持，血流动力学监测提示心脏指数减低，心超估测左心室射血分数20%。当时给予静脉-动脉体外膜氧合(VA-ECMO)及主动脉球囊反搏(IABP)联合支持。第3天时撤离VA-ECMO和IABP。但是由于IABP管路放置，患者出现了左下肢缺血和横纹肌溶解，随后发生急性肾损伤(AKI)3期和高血容量负荷。CRRT开始使用的是中截留量(mediumcutoff,MCO)透析器，以促进肌红蛋白的清除。

第6天，CRRT继续运转，患者仍少尿且需要血管活性药物维持。由于右心功能不全、肝淤血，患者出现缺氧性肝损，凝血因子V活性为9%，动脉血氨浓度为μmol/L。将CRRT治疗剂量调整至60ml/kg/h以增加血氨清除率，维持血氨浓度稳定并低于μmol/L以防止脑肿胀和颅内高压发生。在随后的3天(第6-8天)，治疗调整为由单通道白蛋白透析(singlepass-albumindialysis,SPAD)进行肝脏支持。SPAD技术是使用以白蛋白为基础的溶液作为透析液，一个疗程持续6个小时。在第9天，患者24小时尿量mL，凝血因子V活性为35%，总胆红素为21mg/dl，升压药物停用，CRRT暂停。在未行CRRT治疗期间，使用血浆吸附灌流(plasmaadsorptionperfusion,PAP)进一步降低胆红素浓度，并减轻由此引起的肾小管毒性。经过连续三个疗程的PAP治疗，总胆红素降至11mg/dl。

第11天患者出现发热，气道有脓性分泌物，胸片显示双肺新发斑片影，动脉血氧分压(PaO2)/吸入氧浓度(FiO2)为mmHg。同时伴有白细胞增多，降钙素原、白细胞介素-6、C反应蛋白升高，内毒素活性为0.85。考虑可能是由革兰氏阴性菌感染引起的呼吸机相关性肺炎并继发ARDS。为保证超保护性肺通气，使用了体外CO2清除(extracorporealcarbondioxideremoval,ECCO2R)联合CRRT的组合治疗。通过另一静脉通道并联进行2小时的血液灌流以清除内毒素，然后血液灌流12小时以清除细胞因子，连续两天。

3天后，患者炎症指标明显降低，氧合指数mmHg，尿量mL。所有体外血液净化(EBP)技术在第14天时撤离，EBP结束后第2天肌酐水平/第0天肌酐水平的比值为1.1，加强肾脏功能部分恢复。3天后患者拔除气管插管。

一、中截留量(mediumcutoff,MCO)和高截留量膜(highcutoff,HCO)

中截留量(MCO)透析器(5nm)和高截留量(HCO)透析器(10nm)的中位孔径均高于高通量透析器。这使得MCO膜和HCO膜增加对中分子的清除。内部滤过现象指的是液体透过透析膜，从透析液室流入血液室。这通常发生在毛细纤维末端跨膜压为负时。与HCO透析器相比，MCO透析器的孔径更均匀，可更有选择性的去除溶质，减少白蛋白丢失。此外，MCO透析器的纤维内径(μm)比HCO纤维内径小17%，增强了内部滤过机制。CRRT使用的膜通常是高通量的，适用于血液滤过(CVVH)和血液滤过透析(CVVHDF)这种对流原理的净化技术。这两种治疗方式都是不错的选择，因为它们比高通量膜透析(CVVHD)对中分子(如肌红蛋白)的清除率更高。但对流方法的不足是会使得滤过分数升高和跨膜压力升高，导致过滤器使用寿命缩短。HCO膜仅用于CVVHD。在对维持性慢性透析患者肌红蛋白和其他中分子动力学分析的研究显示，与高通量透析器相比，MCO透析器能使得中分子的清除更为显著。同样有随机试验研究证实使用HCO膜行CVVHD治疗对?2-微球蛋白(12kDa)，肌红蛋白(17kDa)和IL-6(26kDa)的清除效率高于高通量膜。

本文临床分析：决定用MCO膜代替高通量膜进行CRRT，因为MCO膜能更明显地去除肌红蛋白。

二、单通道白蛋白透析(singlepass-albumindialysis,SPAD)

SAPD是用以白蛋白为基础的溶液作为透析液，以分离主要经肝脏代谢的蛋白结合毒素。当使用高通量滤过膜时小的水溶性分子(Da)有接近1的过筛率。胆红素(Da)、胆酸(Da)和鹅去氧胆酸(Da)均是小分子，但与蛋白共价结合，使用传统透析液进行血液透析时滤过效率较差。透析液中的白蛋白具有自由结合位点，可促进疏水性毒素从血液中的饱和白蛋白中分离，并与透析液中的白蛋白结合。最佳的白蛋白浓度是3%的白蛋白溶液，最佳的透析液流速是-0ml/h，以最大限度去除胆红素和胆汁酸等目标分子。尽管含白蛋白的透析液尚未在市场上出售，但也可自行配制。从0ml的无钙透析液中抽出ml，加入15瓶20%(10g/50ml)的白蛋白溶液，制成3%白蛋白浓度的透析液。对于高氨血症患者，可在CRRT治疗期间进行数小时高剂量(60ml/kg/h)透析，使动脉血氨浓度保持在umol/L以下。建议将透析液流速提高到0mL/h，直到达到目标值。其他治疗时值得注意的是需要根据产生废液流量调整正确的抗生素剂量。并且由于钙的去除与产生废液流量成线性关系，需要钙替代治疗，高CRRT剂量的方案也需要更高的钙补充。

本文临床分析：选择SPAD是因为患者已经接受了CRRT，不需要额外的机器进行肝脏支持。CRRT仍被认为是治疗高氨血症的最佳方法。

三、血浆吸附灌流(plasmaadsorptionperfusion,PAP)

行PAP治疗时，体外回路分为两个并联通路。血液通过血泵依次通过血浆分离器后，有30%的血浆被转移到机器的吸附侧。另一个泵则将血浆送入具有吸附特性的筒型灌流器中，经过这一通道后，两个分支的血液再流入同一排气室，最后返回患者体内。该灌流器内具有苯乙烯-二乙烯基苯树脂，可选择性地静电结合胆红素和胆汁酸。这种分离能力依赖于树脂中30-40nm的孔径大小。默认处方是使用肝素抗凝，血流速为ml/min，血浆流速30ml/min，6小时为一疗程，可处理11L血浆。这样的治疗一般需连续进行3-5天。

血浆螯合吸附滤过(coupledplasmafiltrationwithadsorption,CPFA)的原理与PAP类似。CPFA有一个高通量透析器作为附加元件，该透析器放置在血浆端与血液端再次汇聚之后。CPFA中的含有半径为50μm、孔径为30nm的微球，这些微球由中性大孔苯乙烯-二乙烯基苯共聚物组成。总吸附表面积5万m2。与其他肝脏支持技术相比，PAP和CPFA的一个显著特征是不需要白蛋白。值得注意的是，肝衰竭本身并不是局部枸橼酸抗凝的禁忌症，因为枸橼酸也经肌肉、肾脏代谢，CPFA和PAP时可使用枸橼酸。另有一项回顾性分析比较了PAP和分子吸附再循环系统(molecularadsorbentrecirculatingsystem,MARS)去除胆红素的能力。两种治疗方法均可将血浆胆红素浓度降低近25%。

本文临床分析：患者此时不需要CRRT，而CPFA，MARS，PAP，SPAD都是合适的模式。尽管如此，PAP与其他方法相比，因为既不需要白蛋白，也不需要透析液/替代溶液，故可以节约成本。

四、MARS与SPAD

分子吸附再循环系统(MARS)和SPAD一样通过高通量膜，与透析液中蛋白成分做交换，从血液中分离出蛋白结合毒素，胆红素和胆汁酸。每次治疗时，MARS需要ml的20%白蛋白溶液。白蛋白溶液的流速和血液流速相等，通过高通量过滤器后，白蛋白溶液流入活性炭柱，最后进入阴离子交换筒。而SPAD，是将ml的20%白蛋白溶液稀释到ml的普通透析液中，制成3%的白蛋白透析液，增加25%的白蛋白消耗。有实验研究表明这两种方法能同等降低血浆胆红素浓度，但MARS清除胆汁酸更显著。至于临床结果，目前还没有随机试验对ALF患者接受标准化方案联合SPAD治疗和单纯接受标准化方案治疗展开比较。但有试验比较了MARS+标准化方案和标准化方案治疗急慢性肝衰竭的疗效，结果发现二者对于非肝移植患者的生存期影响无差异。