开江县城镇职工医疗保险政策宣传

一、参保登记

机关、事业单位、企业、灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险，持《职工基本医疗保险参保登记表》，参保人员有效身份证件复印件（身份证或户口本），到开江县医疗保障事务中心参保登记。

二、门诊特殊疾病范围和待遇

一类门诊特殊疾病：属于职工医保基金支付范围的，不计起付标准，按70%的比例支付。甲状腺功能亢进或减退、癫痫，年度内最高支付限额元；精神病（重性精神病除外）、类风湿性关节炎、支气管哮喘、原发性血小板减少性紫癜，年度内最高支付限额元；高血压病（Ⅱ、Ⅲ级），年度内最高支付限额元；心脏病（肺心病、高心病、冠心病、风心病、扩心病）、慢性阻塞性肺疾病，年度内最高支付限额元；糖尿病、脑血管意外后遗症、重症肌无力，年度内最高支付限额元；帕金森氏病，年度内最高支付限额元；慢性病毒性肝炎（丙肝除外）、冠心病心脏介入治疗后抗血小板聚集治疗、结核病、心肌梗死介入治疗术或冠状动脉搭桥术后，年度内最高支付限额元；肝硬化失代偿期，年度内最高支付限额元；再生障碍性贫血、肾病综合症、地中海性贫血，年度内最高支付限额元。

二类门诊特殊疾病：恶性肿瘤，白血病，红斑狼疮，器官或骨髓移植术后抗排斥治疗，血友病，重性精神病〔以精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞为第一诊断〕，脊髓空洞症，脊髓蛛网膜粘连，结核性脑膜炎，交通性脑积水，慢性肾功能衰竭门诊透析治疗，肝豆状核变性，普拉德-威利综合征，原发性生长激素缺乏症，丙肝。

认定申办流程:

申请资料：申请资料原则上需提供申请人近两年内的病历和检查资料。

流程说明：

1.申请：申请人（代办人）医院医保办提交申请资料，填写《达州市门诊特殊疾病待遇认定申请表》。

2.医院认定：认定医师依照认定标准审查申请人资料并在《申请表》签署意见，医院盖章确认认定医师意见后，医保办将认定通过的《申请表》扫描上传到医保业务系统。

3.医保部门备案：医保医院上传的门诊特殊疾病申请，认定符合第一类门诊特殊疾病管理的人员，申办次月享受门诊特殊疾病待遇，认定符合第二类门诊特殊疾病管理的人员，申办次日享受门诊特殊疾病待遇。

三、住院医疗待遇

四、住院医疗待遇报销

（一）县内住院按规定在定点医疗机构即时结算。在省内和省医院住院发生的医疗费用按规定即时结算费用。

（二）在未纳入全国、全省异地就医平台的医疗机构发生的住院医疗费用由患者全额垫付，出院后患者需要提供住院发票、费用汇总清单、出院证明原件、社会保障卡、身份证、患者本人县内银行帐号复印件，外伤（需提供外伤调查表）、中毒患者和住院总费用3万元及以上的需提供住院病历复印件(需医院盖鲜章)。患者将所需资料交到乡镇（街道办）便民服务中心医疗保障窗口，由窗口工作人员将整理好的资料上报至县医疗保障事务中心按基本医疗保险规定进行核算，核算后委托银行将报销金额划入患者提供的银行账户。

（三）外伤病人报销另需外伤调查表，生育报销另需复印准生证/个人承诺书。单独参加生育保险的单位职工报销生育费用由参保人员单位申报。

五、申报医疗费用截止时间

参保人员当年发生的医疗费用，申报支付截止时间为次年6月30日。逾期不申报支付的，视为自动放弃。

开江县基本医疗保险异地政策宣传

异地就医分四种类型，一是长期异地居住或者退休异地安置的（简称“长期异地”）;二是因本地医疗条件制约需要转到市外就医的（简称“转诊转院”）；三是因出差、探亲、旅游等临时离开参保地或居住地，在异地突发疾病确需就地急救、抢救的（简称“临时异地”）；四是不属于上述三种情形但坚持到市外就医的（简称“自主异地”）。

“长期异地”登记备案程序。就医前由本人或委托他人凭本人有效身份证、社会保障卡和异地居住资料（提供居住证、房产证、租房合同、承诺书等任何一种资料）的原件或复印件，到县医疗保障事务中心或乡镇（街道办）便民服务中心医疗保障窗口办理登记备案手续，经审查属实可以办理登记备案。但办理异地登记备案后，又回参保地长期居住的，应到登记备案机构办理原备案撤销手续；如需登记备案到其他地方长期居住或生活的，须重新办理登记备案，当年内不得变更。

“转诊转院”登记备案程序。在市内二级及以上的就诊医疗机构提出转诊转院建议后5个工作日内，由本人或者委托他人凭本人有效身份证和社会保障卡、转诊转院建议书，到县医疗保障事务中心或乡镇（街道办）便民服务中心医疗保障窗口按规定程序办理登记备案手续。

“临时异地”登记备案程序。办理出院结算前由本人或委托他人凭本人有效身份证和社会保障卡（原件或复印件）、加盖医疗机构印章的就医病案首页和急救、抢救措施等资料，到县医疗保障事务中心或乡镇（街道办）便民服务中心医疗保障窗口申请办理异地登记备案，经审查属实可以办理登记备案。

“自主异地”登记备案程序。在省外就医前由本人或者委托他人凭本人有效身份证、社会保障卡（原件或复印件），到县医疗保障事务中心或乡镇（街道办）便民服务中心医疗保障窗口或电话申请办理。

办理转诊转院、临时异地和自主异地登记的，该次异地就医按规定结算后，异地就医备案自动撤销。

开江县医疗保障局

门诊特殊疾病、“两病”办理（）

异地就医备案办理（）

手工报销住院医疗费用（）

外伤调查（）

举报电话、

开江县医疗救助政策解读

根据《开江县人民政府关于印发深化脱贫攻坚进一步加强城乡医疗救助的实施方案的通知》（开江府办发〔〕号）、《达州市医疗保障局关于进一步加强医疗救助工作的通知》（达市医保发〔〕59号）、《达州市医疗保障局关于建档立卡贫困人口医疗救助工作的通知》（达市医保发〔〕60号）等文件精神，对医疗救助相关政策进行汇总。

一、救助对象

具有开江户籍的以下城乡居民，可以申请医疗救助：

1、特困供养人员、最低生活保障对象、建档立卡贫困人员、重度残疾（一、二级）人员、孤儿。

2、患有以下重特大疾病患者：①癌症类。身体各器官发生的恶性肿瘤；②精神病类。精神分裂症、偏执性精神病、双相情感障碍；癫痫所致精神障碍；③心脏病类。先天性心脏病、急性心肌梗塞、心脏搭桥手术、风湿性心脏病；④血管病类。主动脉手术、血管瘤、心功能衰竭三级、四级；⑤肝病类。慢性肝功能衰竭失代偿期、急慢性重症肝炎及并发症、肝硬化（失代偿期）；⑥血液疾病类。慢性粒细胞白血病、再生障碍性贫血、血友病。⑦其他类。系统性红斑狼疮、耐多药肺结核、空洞型肺结核、尿毒症、脑中风（偏瘫）、重大器官移植术、脑肿瘤、严重阿尔茨海默病、帕金森病、恶性葡萄胎、严重运动神经元病、严重急性胰腺炎、植物人、艾滋病机会感染、三度烧伤、重症甲型H1N1、严重多器官衰竭、一型糖尿病合并发症、儿童孤独症。

3、低收入家庭成员中，患有上述重特大疾病以外的其他疾病，治疗产生的医保政策范围内费用在基本医疗保险、大病保险以及其他各种保险报销后剩余金额达1万元以上者。

患者有下列情形之一的不予医疗救助：

（1）违法违纪、打架斗殴、交通肇事、酗酒伤害、吸毒、自杀自残等原因发生的医疗费用；

（2）因违法造成交通事故发生的医疗费用；

（3）工伤事故发生的医疗费用；

（4）整容矫形、保健、镶牙、配镜产生的医疗费用；

（5）救助对象未履行医疗救助申请审批程序；

（6）患者出院之日起，无特殊原因超过6个月未申请医疗救助的。

二、救助标准

（一）资助参保。民政部门已经批准且已享受待遇的特困供养人员、最低生活保障对象按规定资助参加居民医疗保险。

（二）住院及门特（门特）救助。前述符合医疗救助条件的人员，患者治疗产生的医保政策范围内费用在基本医疗保险、大病保险以及其他各种保险报销后剩余金额按比例纳入救助范围，且均执行一次救助限额和全年累计救助限额标准。

1、特困供养人员。在定点医疗机构就医，纳入救助范围的费用在限额内给予全额救助，且一次救助不超过元，全年累计不超过1万元。

2、最低生活保障对象。在定点医疗机构就医，纳入救助范围的费用在限额内按70%给予救助，且一次救助不超过元，全年累计不超过1万元。

3、建档立卡贫困人员。①县域内定点医疗机构就医，按倾斜支付总额的50%进行救助。②县外定点医疗机构就医，纳入救助范围的费用在限额内按70%给予救助，且一次救助不超过元，全年累计不超过1万元。若建档立卡贫困人员患下列重特大疾病，全年累计救助限额为3万元（详见达市医保发〔〕60号）。

恶性肿瘤、重性精神病（以精神分裂症、偏执性精神病、分裂情感障碍、双相情感障碍；癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞为第一诊断）、儿童孤独症、先天性心脏病、急性心肌梗塞、风湿性心脏病、高血压性心脏病、肺心病、原发生肺动脉高压、血管瘤、心功能衰竭三级及四级、慢性肝功能衰竭、重症肝炎、肝硬化（失代偿期）、丙肝、白血病、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、耐多药肺结核、尘肺、空洞型肺结核、尿毒症、脑中风（偏瘫）、重大器官移植术、器官或骨髓移植术后抗排斥治疗、脊髓炎引起的肌萎缩与功能障碍、脊髓空洞症、脑卒中、阿尔茨海默病（重度认知功能障碍）、帕金森病、交通性脑积水、重症胰腺炎、艾滋病机会感染、三度烧伤、重症甲型H1N1、多器官衰竭、一型糖尿病合并发症、克罗恩病、重型地中海贫血、类风湿关节炎（关节畸形功能障碍）、慢性肾功能衰竭透析治疗、甲亢、肝豆状核变性、普拉德－威利综合征、原发性生长激素缺乏症、严重运动神经元病、唇腭裂、尿道下裂。

4、其他困难人员：在定点医疗机构就医，纳入救助范围的费用在限额内按30%给予救助，且一次救助不超过元，全年累计不超过1万元。

若同一人具有特困、贫困、低保、重度残疾等重复身份的，按就高不就低的原则进行救助。

三、结算方式

1、重点对象实行“一单制”结算。特困供养人员、最低生活保障对象、建档立卡贫困人员等重点救助对象，在达州市范围内定点医疗机构就医实行“一单制”结算:即出院时基本医疗保险、大病保险、医疗救助费用由医疗机构直接垫付。精神病患者在达州市内定点医疗机构就医的，按此方式进行“一站式”结算。

2、其他符合救助条件的对象（含重点救助对象未享受医疗救助“一单制”结算人员）实行“手工零星报销”，按照属地管理原则，患者向所在乡镇提供相关资料申请医疗救助，乡镇初审后将资料报县医疗保障局，县医疗保障局审批后向县财政局申请医疗救助资金，拨付至银行后通过“惠民惠农一卡通”平台发放到患者的社会保障卡上。

四、提交资料

除实行“一单制”或“一站式”由医疗机构垫付结算之外，其余申请医疗救助纳入“手工零星报销”的人员，需提供以下资料到所在乡镇医保窗口申请办理：

1.患者户口本复印件、代办人的身份证复印件；

2.特殊困难群体相关资料：特困人员、孤儿、低保人员、建档立卡贫困人员在乡镇民政窗口打印系统截图：残疾证复印件；

3.住院相关资料：医保结算机构加盖鲜章的住院发票复印件或发票存根联原件、医疗机构加盖鲜出院证明复印件、医保报销费用结算清单；

4.填写医疗救助申请表（乡镇医保窗口提供样表）。

若该救助政策有调整，以新的政策为准。

（开江县医疗保障局医疗救助-）

来源：县医疗保障局