宫腔镜子宫肌瘤切除术

概述：子宫肌瘤是由子宫平滑肌细胞良性转化和增生引起而形成的肿瘤，是女性最常见的子宫良性肿瘤。子宫肌瘤常见于生育期妇女，其发病率为20%~25%。根据肌瘤生长部位分为:子宫肌瘤、子宫颈肌瘤和阔韧带肌瘤；根据肌瘤与子宫肌壁的关系分为：子宫肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤和黏膜下肌瘤（图2-15-1~图4-15-2-6）。

临床症状与肌瘤部位、有无变形关系密切。根据病史、体征及B超检查，即可明确诊断。子宫肌瘤的治疗以手术为主。子宫肌瘤切除术是妇科最常见的手术方式。

适应证

1.需要生育的妇女，年龄40岁以下。

2.生殖器功能正常，有生育可能者，放宽肌瘤剥除指征，可改善生育功能。

3.多发性子宫肌瘤同样肌瘤切除

禁忌证

1.怀疑肌瘤恶变者。

2.带蒂的黏膜下肌瘤。

术前准备

1.术前12小时流质饮食，术前6小时禁饮食。

2.术前12小时及术前灌肠、阴道擦洗。

3.备6IU的垂体后叶素及10IU的催产素各支。

术中准备

1.麻醉：气管内插管静脉复合全麻

2.体位：有性生活者截石位，无性生活者平卧位

3.腹腔穿刺点：取脐部为腹腔镜放置穿刺点，取3个器械操作孔穿刺点

4.必要的器械和材料：双极或智能双极钳，防粘连膜。

术后处理

应用预防性抗生素及催产素

手术操作与技巧

子宫壁间肌瘤切除术：1.切口选择：仔细检查肌瘤的位置，尤其注意靠近输卵管和子宫颈部位，参考术前B超或MRI检查提示。传统方法为纵行切口，而我们的经验横行切口更有其优点：①损伤神经和血管较少；②肌瘤切除后组织自然闭合，有利减少出血和缝合。对于多发肌瘤，尽量在一个切口切除肌瘤，如果肌瘤间距较远，应分别切开，两个切口间距离应在1cm以上，切口尽可能远离输卵管。对于外凸超过瘤体50%的大肌瘤可行梭形切口；为了缝合方便也可采用斜切口。

2.应用垂体后叶素：子宫肌瘤的血运由肌瘤包膜供应，因此减少肌瘤包膜的血供，可减少手术者的出血。①注入位置：选择好子宫切口后，穿刺针穿入肌瘤包膜进入肌瘤后略拔出穿刺针，使其位于肌瘤包膜内，注入稀释的垂体后叶素（1:稀释液）（图4-15-2-7）。

②注入量：根据肌瘤的大小，一点或多点注射。通畅在5~10ml即可看到肌瘤包膜颜色开始转白，以其最小量达到有效为佳。垂体后叶素可引起患者术中血压波动，有高血压病史的患者应给以特别注意。

3.切口的长度和深度：应用电极电凝切开肌瘤表面的浆肌层和肌瘤包膜，切口长度应与肌瘤长径相同或略小，深度达瘤体。随着肌瘤包膜的切开，肌层的回缩，部分瘤体会“挤出”或“跳出”切口（图4-15-2-8）

4.瘤体的剥出：有两种方法：①以肌瘤螺旋入或用齿抓抓住瘤体，向与子宫相反方向牵拉产生张力，再以肌瘤剥离器分离肌瘤包膜，将瘤体完整剥出。这种方法在子宫肌瘤较大、位置较深、质地较硬或肌瘤血管丰富时，会略显操作粗暴，造成出血较多或“失控”穿透内膜进入宫腔（图4-15-2-9）；

②应用单极或双极边凝切包膜与肌瘤间组织边剥离肌瘤，类似“剥洋葱”状将肌瘤完整剥出（图4-15-2-10）。这种方法不仅出血极少，同时使瘤体与内膜间距离变大，而保留完整的内膜层，几乎没有进入宫腔的可能（图4-15-2-11）。虽然手术时间略长，但损伤小，是笔者推崇的方法。

5.创面的缝合：瘤体完整剥离后，冲洗子宫切口创面，检查是否出血，进行电凝止血。如肌瘤剥离创面能确切止血，可应用单层浅表缝合闭合子宫表面切口；如果创面较大且深，可将创面连续缝合封闭留腔后浆肌层缝合，缝合间距至少1cm（图4-15-2-12、图4-15-2-13）。

在缝合创面时，可在浆膜层下缝合，这样缝线不暴露在子宫表面，教授术后粘连的发生（图4-15-2-14、图4-15-2-15）

这种缝合方法技术要求较高，而且适于子宫切口较少的情况。

我们一直在接受的缝合方法：无论是开腹还是腹腔镜手术，都是完全闭合创面、不留死腔，2~3层缝合创面，以预防出血和激发感染。但在手术中，止血应贯穿手术的全过程，而不是缝合前，这不仅使出血大大减少，而且避免了在最后止血时电凝过多，造成组织损伤。同时多层缝合也使身体接受的缝线较多，增加机体的排异反应及切口粘连。笔者认为：只要缝合确切，缝合层数越少越好。

6.旋切取出子宫肌瘤（图4-15-2-16）：

①旋切时，术者左手应保持刀管置于盆腔中央，以避免损失膀胱、直肠等脏器，右手稍用力将组织“托”进刀管口并旋切。旋切时不可用左手推动刀管去旋切，这样容易因用力不当，无法控制刀管而误伤盆腔其他器官；②助手钳夹肌瘤组织，将组织固定以免随刀管卷动，并适当用力将组织轻轻往术者方向推送，加快旋切速度；③整个旋切过程应始终能见到刀管口的边缘，每次旋切均与前一次旋切的部分重叠，避免潜行旋切。

7.粘连的预防：修复子宫后，用温的乳酸林格液冲洗子宫表面，用防粘连膜或In-terceed覆盖切口缝线创面，于Iterceed上喷洒00U的凝血酶以利止血（图4-15-2-17）。

有研究表面：术后粘连多与切口出血及缝线外露有关，缝合过多手术后粘连发生率高（图4-15-2-18）。

8.放置引流管：子宫肌瘤切除后，切口会有渗血，建议在道格拉斯窝放置引流管一根。引流液小于20~30ml/d时，拔出引流管。

内容选自《妇科微创手术操作与技巧》

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