要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史以及相关病史的内容写在答题卡上。

2．男性，28岁，劳累后胸闷、气促2年，夜间不能平卧1个月。

患者2年前开始劳累后感胸闷、气促，休息片刻能缓解，日常工作和生活不受影响，未重视。近1个月来"感冒"后稍活动感胸闷、气促，伴心悸，夜间不能平卧，时有夜间憋醒，无发热，既往有反复上呼吸道感染史，无烟、酒嗜好。无遗传病家族史。

查体：T36.5℃，P次／分，R20次／分，BP/60mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，巩膜无黄染，口唇轻度发绀，浅表淋巴结未触及。甲状腺无肿大，双肺可闻及少量湿性啰音。心界向左下扩大，心率次／分，可闻及奔马律，A减弱，胸骨左缘第3肋间可闻及舒张期高调递减型叹气样杂音，向心尖部传导，心尖部可闻及舒张中期低调的隆隆样杂音，局限。腹软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿，可触及水冲脉。

答案解析

正确答案:

问诊内容

现病史：

1．根据主诉及相关鉴别询问

(1)发病诱因：有无剧烈运动、外伤、高嘌呤饮食（海鲜、动物内脏等）、饮酒、服用利尿药等。

(2)疼痛发作情况：疼痛的性质、持续性或发作性、持续时间，有无放射，与活动的关系。关节肿胀程度。

(3)加重及缓解因素。

(4)伴随症状：有无发热及其他部位关节痛。

2．诊疗经过

(1)医院就诊，做过何种检查：血尿酸、血常规、血糖等。

(2)治疗情况。

相关病史：

1．有无药物过敏史。

2．与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无高血压病、血脂异常、糖尿病史及相关服药史。既往血尿酸水平，有无慢性肾病史，有无痛风或高尿酸血症家族史。平素饮水情况。

问诊技巧

1．条理性强，能抓住重点。

2．能围绕病情询问。

参考诊断

痛风性关节炎

正确答案:

1．初步诊断

(1)风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全。(2)心脏扩大；(3)心功能Ⅲ级（NYHA分级）

2．诊断依据

(1)风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全：

①青年男性，起病缓、病程长。

②劳累后胸闷、气促。

③口唇轻度发绀，心脏听诊可闻及杂音。

④有反复上呼吸道感染史，考虑为风湿性心脏病。

⑤二尖瓣狭窄：心尖部可闻及舒张中期低调的隆隆样杂音。

⑥主动脉瓣关闭不全：A减弱，胸骨左缘第3肋间可闻及高调递减型舒张期叹气样杂音。

(2)心脏扩大：心界向左下扩大。

(3)心功能Ⅲ级：稍活动感胸闷、气促伴心悸，夜间呼吸困难。

3．鉴别诊断

①先天性心脏病；②心肌炎；③心肌病；④支气管哮喘。

4．进一步检查

①超声心电图；②心电图，胸部X线片。③血沉，抗"O"，病毒抗体；④血糖，肝、肾功能，电解质，血脂。⑤肺功能检查。

5.治疗原则

①休息，低钠盐饮食，控制液体入量。②纠正心功能不全：利尿剂，血管扩张剂，必要时使用洋地黄。③必要时行心脏瓣膜外科手术。④预防上呼吸道道感染。

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