《江苏中医》作者/曹永康/医院

病例简介

陈XX,男性，26岁，学生,住院病历号。患风湿性心脏病，于年9月28日住院治疗。自述12岁时，即患扁桃腺炎，心跳气急，医院确诊为心脏病，以后每遇劳累过度或气候不佳即发，今年3月份至今，发作尤甚。

患者面色晄白，目窝及下肢微肿，按之微陷下，两手有振颤，左乳下搏动应衣，舌边色紫，唇绀，苔微黄掯滞。言语短促，音声微颤。心悸怔忡，缺盆疼痛，左心区胀闷，睡眠时，突然惊觉，头巅后脑昏晕,关节窜痛，自汗出，脘泛恶，饮食不思，小便少，大便日三、四次，灰褐而溏，挟有泡沫。脉结代，大小不匀，应指动数，尺弱，当脐筑动，上及虚里。

西医检查：呈慢性病容，面色苍白，虽能平卧，但须高枕，无明显气急现象，颈静脉怒张，未见异常搏动，面部及两下肢有轻度可凹性水肿。心尖搏动，弥散在左乳线外侧，范围3×3cm。心界向两侧扩大，心率83次/分，心音亢进，心尖区可闻及Ⅲ-Ⅳ级吹风样收缩期杂音和Ⅲ级雷鸣样舒张期杂音，偶有期外收缩。心电图（号、号）提示:①窦性节律,②半垂直型心电位，③左心房扩大④左右心室肥大。印象：风湿性心脏病二尖瓣狭窄及闭锁不全，全心肥大，心脏功能Ⅱ-Ⅲ级。

综合以上诊察，认为此证即《金匮》所谓“心伤”之候,由于心虚于上，肾动于下，寒水上凌，以致君火不明，灵台震动。拟《小品》二加龙牡汤为主，复入真武复脉，加减处方，以温养心肾而制寒水，滋阴平冲而导浮阳，用制附片一钱五分，白薇三钱，大白芍三钱，龙骨三钱先煎，牡蛎一两先煎，党参三钱，天冬三钱，桂枝一钱，炙甘草一钱，生白术三钱，朱茯神四钱，泽泻三钱。此方服五帖，心悸较定，睡眠安适，自汗敛，脘泛平，饮食增进，口不作渴,小溲增多，肿势退，大便渐干，无褐色，舌苔根部尚带板掯，脉象虚弦滑,尺部绝起，仍见结代，方效续进，前后连服十四帖，结代之脉不见，诸症日渐减退，至10月11日因感凉而形寒咳嗽便泄，随症调理，旬日乃愈，而旧病复来，怔忡较甚，心脐跳动显著，舌尖有红点,苔薄白，脉仍结代，尤以胸宇闷热，呼吸不畅为苦，病势呈心阴不足，虚阳亢盛，心虚而热收于内,立法当须转圜，因拟扶正养心、平冲潜阳之法，用红抄参二钱另煎冲，大白芍三钱，花龙骨三钱先煎，煅牡蛎一两先煎，灵磁石六钱先煎，天冬三钱，五味子八分，于潜术三钱，朱茯神三钱，熟枣仁三钱，炙远志一钱五分，炙甘草一钱五分，此方服后，心悸较平，连服五帖，后去红参易党参三钱，间日服一帖，怔忡渐平，脉象转正，胸膺闷热，手颤自汗，面跗浮肿，关节窜痛诸症，亦次第好转，于11月8日出院，共住院42天。出院后以膏丸相间调治，方用太子参、大白芍、台白术、制附片、花龙骨、左牡蛎、灵磁石、天冬、炙甘草、熟枣仁、炙远志、朱茯神、大熟地、山萸肉、淮山药、泽泻、牛膝、车前子、防己、饭赤豆。

随访病情稳定，起居如恒，至年12月，历时一年有余，再来我科复查，自述心脏怔忡迄未剧发，过去频繁发作之痛苦，已基本消除，体格增强，能参加一般体力劳动，当其来院复查时，家中正在修理房屋，患者在做小工，并已向市劳动局登记申请分配工作。西医复查：自觉症状显著改变，心功能I—Ⅱ级，颈软，颈静脉不怒张。胸部：肺：（―），心尖搏动弥散在左乳腺外，心尖区可触及舒张期震颤，心界两侧扩大，心率72次/分，心尖区可闻及Ⅲ级收缩期杂音和Ⅱ级舒张期杂音，心律整齐。

体会

按《金匮?五脏风寒积聚病篇》说：“心伤者，其人劳倦，即头面赤而下重，心中痛而自烦，发热，当脐跳，其脉弦，此为心脏伤所致也。”前人对本条的注解，谓此乃心虚于上，肾动于下，心气泄越则虚阳无依，肾气动摇则寒水上僭，阳气浮于上,故心中发热，自汗时出,浮阳吸肾邪上僭，故心悸怔忡，当脐筑动，此阴寒上逆，冲阳上冒之症。《小品》二加龙牡汤，治虚弱浮热汗出，方中附子、白薇，寒热互用，泄热导火,相火下潜则肾水不寒，浮热得泄则心热自除，龙骨、牡蛎，收敛浮越，潜阳入阴，以平降冲气之逆行，镇摄心神之散越,陈修园称此方治虚阳鼓动之浮热自汗,具有导火潜阳养阴泄热之功。加入白术、茯神、合附、芍则为真武汤，合桂、草则为苓桂术甘汤，温肾宣阳而镇水逆,以治寒水凌心之心下悸身瞤动；配以人参、炙草扶正补心,天冬滋阴,桂枝通阳，取复脉汤意，以治心脏虚衰之脉结代，心动悸。诸方复合组成导相火，制水邪，平冲逆，养心营之法，坚持原方,连服十四帖，症状明显改善，随访一年余，病情始终稳定，初步肯定这一治法的效用。

心脏病在中医理论方面，认为除心脏本身功能失常外，不独治心，必须联系到肾，因为心肾二脏，是阴阳相配，水火相济，心为君火，肾为水脏，而中寄相火，君相得调则无恙。且相火失位，不能藏蓄于下，则寒水上泛，君火被凌则心阳不振，水寒阳越，心神无依，如《伤寒论》所云：“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”，“心下悸，头眩身瞤动，振振欲擗地”。均描述了心脏病。由于“寒水凌心”而致，而以“温阳制水”为治。若属阴虚阳亢之症，又当别论。但阴阳胜复，在病理机转上往往会出现阳虚及阴，或阴虚及阳之病变，则尤宜随症转笔，补偏纠弊。以上是笔者治疗心脏病的一管之见,是否有当，请同道们指正。

曹永康《二加龙骨汤临证经验》

朱莘农先生传略

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