一

桑白皮，功可泻肺平喘，利水消肿。常用于肺热喘咳，水肿胀满。

泻肺，指的是清肺热，经典处方泻白散，出自钱乙《小儿要证直诀》，即用桑白皮一两，合地骨皮一两，甘草（炙）一钱。锉散，入粳米一撮，治小儿肺盛，气急喘嗽。

利水，指的是利肺中水饮，消肿平喘，如《本草纲目》言：“桑白皮，长于利小水，乃实则泻其子也，故肺中有水气及肺火有余者宜之。”

在汉唐古方中，常强调其利水之力，如陶弘景《名医别录》讲：“桑白皮，主去肺中水气，唾血，热渴，水肿，腹满胪胀，利水道，去寸白，可以缝金疮。”去水气是其第一大功效。

唐代陈藏器《本草拾遗》中提出“十剂”之称：“燥可去湿，桑白皮、赤小豆之属是矣。”将桑白皮作为去湿剂的代表。

而在症状治疗之外，桑白皮还有一类特殊的主治——脚气病。

《本草求原》曰：“桑白皮治脚气痹挛，目昏，黄疸，通二便，治尿数。”

《外台》引《文仲》“脚气满方”，用桑根白皮一大升、大豆一升；

《外台》引《文仲》“疗脚气满，小便少者方”，用桑根白皮二升、槟榔四十枚、大豆三升；

《外台秘要·脚气肿满方二十九首》中，凡八个方剂均纳入桑白皮，用量一大升、四升、五升、五两，量皆卓著，堪为主药。

问题是，脚气病是什么？

二

学界说法不一，一说维生素缺乏症，一说肾小球肾炎，一说重金属中毒[1]。

但按《古籍临证漫谈》所论，在晋唐时代，脚气病实则应为心力衰竭，而桑白皮类方当为心衰水肿的主要方剂[2]。

其因有二。

其一，脚气病的发病过程、症状、体征与心衰基本类似。

《医心方》引徐思恭论云：“初得之时，即或脚趺肿，或脚胫肿，渐渐向上。”

同时亦引《拯要方》云：“脚气皆令人脚胫大肿，趺肿，重闷，甚者上冲心，肿，满闷，气短。”

主要表现为下肢水肿，胸闷喘憋，严重时端坐呼吸。

《备急千金要方》云：“然此病发，初得先从脚起，因即胫肿，时人号为脚气。”

可知脚气以足、胫部水肿为首发症状，后期则严重水肿、胸闷、短气。

崔知悌和苏敬对脚气病的观察更为详尽。前者在葶苈大枣泻肺汤基础上进行加减发挥，加用杏仁，改作丸剂，用以治疗脚气水肿患者：“大腹水病，身体肿，上气，小便涩赤，脐深，颈上有两大脉动，唾稠，不得眠睡，每肿先随脚肿”。

后者以桑白皮为君药，用桑白皮五两、大豆五升、防己三两、橘皮三两、赤茯苓三两、麻黄三两、生姜五两、旋复花一两、杏仁八十枚、紫苏茎叶二两。“主通身体满，小便涩，上气，上下痰水不能食，食则胀者方”，

“上气”、“不得眠睡”均提示呼吸困难，甚至夜间阵发性呼吸困难。

“小便赤涩”、“小便涩”即尿量减少，与《金匮要略》“少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利”遥相呼应。

“颈上有两大脉动”则提示颈静脉怒张，“食则胀”与消化道淤血不无关联，“每肿先随脚肿”则仍强调低垂部位的水肿。症状、体征这般，基本符合心衰的发病特征。

其二，脚气病的病因与风湿性心脏病类似，而风心病是古代乃至近代改革开放以前心衰最主要的原发疾病[3]。

《诸病源候论》云：“凡脚气病，皆由感风毒所致”，又云：“江东岭南，土地卑下，风湿之气，易伤于人。”

《医心方》引《徐思恭脚气论》云：“此病多中闲乐人，亦因久立冷湿地...居热蒸地，此皆实脚气之滥觞也。”

所谓风毒，即外感病史，所谓土地卑下、居热蒸地，即强调气候恶劣、居住环境拥挤、医疗设备不足的热带或亚热带地区。

隋唐时期气候温暖，微生物繁殖旺盛，感染性疾病的发生率大大增加，而南方温暖潮湿的气候，更是为细菌的繁殖提供了良好的温床。因此，溶血性链球菌感染引起的风湿性心脏病极易成为心力衰竭的首发病因。

笔者于心内科转科时，曾听闻主诊医师回忆上个世纪八九十年代，医院收治的心衰病人的主要病因，均为风湿性心脏病，而近年来随着生活水平的提高，物质条件的满足，其病因逐渐转变为冠心病。

厘清桑白皮对脚气病的治疗意义后，我们不难发现，所谓“泻肺”，实则“泻心”，通过水饮的排出，减轻心脏的负荷。结合现代药理研究，排出水饮的过程其实远比“利尿”、“利水”来得复杂，一方面，它涉及心血管系统中心房收缩频率及收缩强度的变化，另一方面，它也与平滑肌的节律运动息息相关[4]。

张廷模老师主张将桑白皮的功效由“泻肺”改为“清肺”，即强调清肺热，实际上就可规避这个错误的联想。

三

如果把桑白皮归入利水治法的范畴，那传统的益气、利水/化饮、温阳“金三角”似乎仍旧屹立不倒。

近代，陈可冀院士此基础治法外，更重视活血化瘀的治法：

“心力衰竭患者通常还有紫绀、舌暗、咯暗红色血、肝脾肿大及月经失调等证候，兼用活血化瘀法亦甚合适。”常加红花、桃仁、苏木、丹参、郁金等活血药物。

另外，在大多数心衰的患者中，水肿与喘憋常相伴而行。有时，较之水肿，其心悸、胸闷、气短症状更为突出，更影响生活质量。

气短不足以息，动则喘甚，除水饮为患，更重要的是宗气虚陷，即张锡纯所谓“胸中大气下陷”。

《内经》云：“左乳之下，名曰虚里，其动应衣，宗气泄矣，”又说：“宗气出于胸中，贯心脉而行呼吸焉”。以宗气虚陷，不能贯通心脉而维持呼吸，故见心悸、胸闷、气短等症。

对于宗气虚陷者，张锡纯创制升陷汤，即生黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻。以黄芪为主，因黄芪既善补气，又善升气，其性稍热，故以知母之凉润者济之。柴胡、桔梗、升麻皆为升举之药。

但问题是，凉润的药那么多，为什么用知母来配黄芪，不是生地，不是百合，不是麦冬？所以这或许是另一个似是而非的解释。且看下回。

参考文献

[1]廖育群.关于中国古代的脚气病及其历史的研究[J].自然科学史研究，，19(3)：-.

[2]包伯航,冯惠童,李荣.从心力衰竭角度探讨晋唐脚气病[J].中医药导报,,26(04):76-80.

[3]陈云.慢性心衰例病因分析[J].基层医学论坛,,13(11):-.

[4]郑晓珂,白义萍,张国顺,等.桑白皮有效部位对心衰大鼠心功能的影响[J].中成药,,38(10):-.